al Comune di Tavagnacco
AREA SOCIALE 
Piazza Indipendenza, 1 – Feletto Umberto
33010 TAVAGNACCO (UD)

Oggetto:	SERVIZIO DI ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DI INTERVENTI A FAVORE DELL’AUTONOMIA DEI GIOVANI DEL COMUNE DI TAVAGNACCO PER UN BIENNIO A PARTIRE DAL 2022 CON OPZIONE DI RINNOVO PER ULTERIORI DUE ANNI. CIG 921759258C - DICHIARAZIONI INTEGRATIVE AL DGUE 	

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________ nato a ________________________________________________________ il ________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di _______________________________________________________ (eventualmente) giusta procura generale / speciale n. __________________________________________ del _________________________________,
autorizzato a rappresentare legalmente l’operatore economico_______________________________________________
forma giuridica _____________________ con sede legale in __________________________________________ (Prov. ____) via ________________________________ n. ________ CAP_____________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| – P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
DICHIARA

Parte I: 
Motivi di esclusione (art. 80 comma 5, lettere c-bis), c-ter), c-quater) e f-bis) del Codice)	
L'art. 80, comma 5, lettere c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) del d.lgs. 50/2016 e s.m.i. stabilisce i seguenti ulteriori motivi di esclusione legati a condanne penali non previsti nel DGUE e a: 
1.	aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art. 80, comma 5, lettere c-bis del codice);
2.	aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art. 80, comma 5, lett. c-ter del codice); 
3.	aver commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80, comma 5, lett. c-quater del codice);
4.	aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lett. f-bis) del codice.	
Motivi di esclusione:	Risposta:	
L’operatore economico ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero ha omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art 80, comma 5, lett. c bis) del Codice)?	 Sì   No	
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di illecito o reato:	[………………]	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina?	 Sì   No	
In caso affermativo, indicare:		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 Sì   No	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 Sì   No	
2) l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	  Sì   No 
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
l'operatore economico ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art. 80 comma 5 lett. c ter) del Codice)?	 Sì   No	
In caso affermativo, fornire informazioni dettagliate, specificando la tipologia di inadempienza:	[………………]	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina?	 Sì   No	
In caso affermativo, indicare:		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 Sì   No	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 Sì   No	
2) l’operatore economico ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti o reati?	  Sì   No 
In caso affermativo elencare la documentazione pertinente [    ] e, se disponibile elettronicamente, indicare: (indirizzo web, autorità o organismo di emanazione, riferimento preciso della documentazione):
[……..…][…….…][……..…][……..…]  	
L’operatore economico ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80, comma 5, lett. c quater)	 Sì   No	
In caso affermativo indicare		
-	gli estremi della sentenza 	[………….]	
In caso affermativo, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina?	 Sì   No	
In caso affermativo, indicare:		
1) L’operatore economico:		
-	ha risarcito interamente il danno?	 Sì   No	
-	si è impegnato formalmente a risarcire il danno?	 Sì   No	
L’operatore economico ha presentato nella procedura in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lett. f bis)?	 Sì   No 	

Parte II: 
Parte II Dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del d.lgs. 50/2016	
I soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del d.lgs. 50/2016 sono i seguenti	
1. Cognome e nome		
Luogo e data di nascita		
Codice fiscale 	. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–  	
Residenza		
Carica ricoperta		
Impresa		
2. Cognome e nome		
Luogo e data di nascita		
Codice fiscale (se trattasi di società	. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|–  	
Residenza		
Carica ricoperta		
Impresa		
L’operatore economico ha effettuato nell’ultimo anno cessioni o affitto d’azienda o di ramo di azienda o incorporazioni o fusione societaria 	 Sì   No	
In caso affermativo, indicare:		
-	tipo di operazione	[…… ] 	
-	data di efficacia dell’operazione?	[ ………………]	
-		quale società è stata coinvolta nell’operazione (indicare denominazione sede legale partita iva	[……..…][…….…][……..…][……..…]  	

Parte III: 
ACCETTAZIONE DELLE CONDIZIONI GENERALI DI PARTECIPAZIONE ALL’AFFIDAMENTO	
1)	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha/hanno preso atto e tenuto conto:
a.	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolto il servizio;
b.	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;	
2)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di affidamento;	
3)	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento disponibile al link http://www2.comune.tavagnacco.ud.it/amministrazione-trasparente/disposizioni-generali/atti-generali/codici-di-comportamento nonché delle misure contenute nel Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione e della Trasparenza 2022-2024 adottato dall’A.C. disponibile al link http://www2.comune.tavagnacco.ud.it/amministrazione-trasparente/altri-contenuti/prevenzione-della-corruzione e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabili, le disposizioni di cui ai citati documenti, pena la risoluzione del contratto;	
4)	di autorizzare qualora un partecipante all’affidamento eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la Stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione all’affidamento;	 Sì   No
In caso negativo indicare quali parte sono coperte da segreto tecnico/commerciale ed i motivi ed allega eventuali i documenti comprovanti quanto asserito
[……..…][…….…]
 	
5)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE n. 2016/679, in tema di protezione dei dati personali, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente procedura, nonché dell’esistenza dei diritti di cui agli artt. 7 e da 15 a 22 del Regolamento medesimo;	

Parte IV: 
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia	
di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli artt. 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla Stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge	

Parte V: 
Concordato preventivo	
Per gli operatori economici che siano stati ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16.03.1942, n. 	
•	gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato [……..…][……..…][……..…][……..…]	
•	gli estremi del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare [……..…][……..…][……..…][……..…]	
•	di non partecipare al presente affidamento/all’affidamento del lotto quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese	
•	che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16.03.1942, n. 267	
Per gli operatori economici che abbiano depositato la domanda di ammissione al concordato preventivo di cui all’art. 161, comma 6, del R.D. 16.03.1942, n. 267 e non sia stato ancor emesso il decreto di ammissione al concordato	
•	estremi del deposito della domanda di ammissione [……..…][……..…][……..…][……..…]	
•	estremi del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare [……..…][……..…][……..…][……..…]	
•	soggetto di cui intende avvalersi ai sensi dell’art. 110, comma 4, del Codice [……..…]	

Parte VI: 
dichiarazioni da rendersi in caso di servizi/forniture di cui ai settori sensibili di cui all’art 1, comma 53 della l. 190/2012]	
di essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list)	 Sì   No	
In caso positivo indicare la Prefettura dove si trova l’elenco 	[……..…]	
In caso negativo indicare se è stata presenta domanda di iscrizione nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list)	 Sì   No	
	 Sì   No
In caso positivo indicare la Prefettura dove è stata presentata domanda
[……..…] 	

Parte VII: Dichiarazioni finali

Il sottoscritto/I sottoscritti dichiara/dichiarano formalmente che le informazioni riportate sono veritiere e corrette e che il sottoscritto/i sottoscritti è/sono consapevole/consapevoli delle conseguenze di una grave falsa dichiarazione, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000.
Ferme restando le disposizioni degli artt. 40, 43 e 46 del DPR 445/2000, il/i sottoscritto/i dichiara/dichiarano formalmente di essere in grado di produrre, su richiesta e senza indugio, i certificati e le altre forme di prove documentali del caso, con le seguenti eccezioni:
a) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore ha la possibilità di acquisire direttamente la documentazione complementare accedendo a una banca dati nazionale Banca dati nazionale degli operatori economici
 oppure
b) se l'amministrazione aggiudicatrice o l'ente aggiudicatore è già in possesso della documentazione in questione.

Data, luogo e, se richiesto o necessario, firma/firme: